תיקון או החלפה. ביולוגי או מכני

ד"ר עמי שינפלד, פרופ' אהוד רענני

חידושים בכירורגיית המסתם הדו צניפי (המסתם המיטרלי)

רפואת הלב עשתה כברת דרך מרשימה ומרתקת בשנים האחרונות. עד לפני ששה עשורים גורם התמותה הראשון היה מחלת השחפת וגורם התמותה השני באנשים צעירים מתחת לגיל 50, היה מחלת היצרות המסתם המיטרלי ממקור שיגרוני, מחלה שחלו בה כ-12-5 אחוז מכלל הילדים הרי כיום  בעקבות ההתפתחות הרבה מחלה זו היא בשליטה ברמה גבוהה יחסית.
צ'רלס ביילי (Charles Philamor Bailey), שרבים מכנים אותו "מנתח הלב הראשון", ביצע לראשונה ובהצלחה בשלהי  1948, ניתוח במסתם מיטרלי ראומטי באשה צעירה  שסבלה מהיצרות חמורה של המסתם, הפרוצדורה הזו שתקרא מעתה ואילך קומיסורוטומיה סגורה        (Closed Mitral Commissurotomy). מיד לאחר מכן, כסכר שנפרץ, בוצעו אלפי ניתוחים כאלו ובכך ניצלו חייהם של אלפי חולים בעיקר בעולם המערבי. חמש שנים מאוחר יותר הומצאה מכונת הלב ריאות שהביאה את האפשרות לפתיחת העליה השמאלית ולתקון המסתם בראיה ישירה (Open mitral Commissurotomy) ומכאן ואילך נסללה הדרך לכירורגיית המסתם המיטרלי.

אטיולוגיה של דיספונקצית המסתם המיטרלי
המסתם המיטרלי נקרא כך בגלל היותו מזכיר מצנפת ,(Mitre) לטבעת המסתם צורת האותD  והיא  מורכבת משני עלים, הקידמי והאחורי, ממיתרים, Chordae Tendinae)) ומשתי קבוצות שרירים פפילרים, (Anterolateral, Posteromedial), פתולוגיה בכל אחד מהמרכיבים הנ"ל, במישרין או בעקיפין,  עשויה לגרום לתיפקוד לקוי של המסתם המיטרלי. ארבע מחלות עיקריות פוגעות בתיפקוד המסתם: מחלה דגנרטיבית, איסכמית, ראומטית וזיהומית.

מחלה דגנרטיבית
מחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי, הידועה גם כמסתם מיטרלי מדולדל או צנוח, (Floppy mitral valve), הינה הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת המסתם בעולם המערבי וסובלים מכך בין 4 ל-16 אחוז מכלל האוכלוסיה. הסיבה  המדויקת לתסמונת זו, הידועה גם בשמה המקוצר MVP, אינה ידועה. רוב החולים נולדים עם מחלה זו ומקובל לומר שיש פראדיספוזיציה משפחתית לתסמונת זו. מדובר בפתולוגיה של רקמת החיבור ובתסמונות גנטיות שונות כמו תסמונת מרפאן osteogenesis imperfecta, Stickler)  Ehlers-Danlos syndrome  (  אנו רואים שכיחות של עד  80 אחוז למחלה זו.
כפי שנזכיר בהמשך, במקרה של אי ספיקה חריפה, הטיפול הינו כירורגי ובדרך כלל אפשר ורצוי לתקן ולשמר את המסתם. לעיתים קרובות התיקון הכירורגי הינו פשוט יחסית ושומר על עצמו בהצלחה להרבה שנים.

מחלה איסכמית
אי ספיקה מיטרלית איסכמית הינה סיבוך שכיח יחסית לאחר אוטם שריר הלב. בפתולוגיה זו עלי המסתם הינם תקינים ולעיתים קרובות אף המנגנון התת מסתמי  הוא תקין. הסיבה לדליפה דרך המסתם המיטרלי במקרים הללו הינה מישנית למחלה האיסכמית של שריר הלב ולהתרחבות של החדר השמאלי הגורמת להתרחבות ולשינוי בגיאומטריה של טבעת המסתם המיטרלי.
בשנים האחרונות יותר ויותר כירורגים נוטים לתקן או להחליף את המסתם המיטרלי אם הדליפה היא בינונית או חמורה כתוספת לניתוח מעקפים. יתרה מכך, ישנם כירורגים שנוטים לתקן גם דליפה קלה על ידי תפירת טבעת (Annuloplasty) וזאת על מנת למנוע החמרה עתידנית של אי ספיקת המסתם המיטרלי.  תוספת זו לתיקון המסתם הינה בטוחה יחסית וכמעט אינה מוסיפה לסיכון הניתוחי לעומת החלפת המסתם בתותב מלאכותי המהווה סיכון נוסף בקבוצת חולים אלו.
הטכניקה המקובלת הינה תיקון הדליפה בעזרת השתלת טבעת סגורה קטנה, (Undersized mitral annuloplasty) היוצרת התאמה טובה יותר של שני עלי המסתם המיטרליCoaptation) ). יש לציין שאצל חלק מהחולים השימוש בטכניקה זו אינה פותרת את העיוות שנוצר עקב המשיכה של השרירים הפפילרים כתוצאה של הרחבה מתמשכת של החדר השמאלי, כך שלאחר תקופה יש חזרה של אי ספיקת המסתם המיטרלי.

מחלה ראומטית
מחלה שיגרונית (Rheumatic fever) שהיתה כה שכיחה עד לפני ששה עשורים ופגעה  בדרך כלל בילדים ובמתבגרים נעלמה כמעט לחלוטין בארצות המערב, לעומת זאת בארצות מתפתחות שכיחות המחלה הייתה ונשארת גבוהה כבעבר.
במחלה מיטרלית שיגרונית, אנו עדים להיצרות ואי ספיקה של המסתם, כאשר "המנגנון" העיקרי הוא איחוי של שתי הקומיסורות ועיבוי העלים. לעיתים קרובות גם מיתרי המסתם הינם מעובים ודבוקים האחד לרעהו. בחולים מבוגרים יותר, שכיח למצוא הסתיידויות המתחילות באזור הקומיסורות ולעיתים גם מתפשטות לטבעת המסתם.
הטיפול הניתוחי במחלת מסתם שיגרונית, השתנה בשנים האחרונות. אם עד לא מכבר הנטיה הייתה להחליף את המסתם בתותב מלאכותי הרי שבשנים האחרונות, כתוצאה מהתקדמות משמעותית בהבנת הפתולוגיה והארכיטקטורה של המסתם על כל מרכיביו, הגישה המקובלת היא לנסות ולתקן את המסתם, בעיקר אצל חולים צעירים. זאת תוך כדי הבנה וידיעה שיש אפשרות גבוהה יחסית של ניתוח חוזר לאחר עשור או שנים.
 
דלקת פנים הלב זיהומית
הטיפול הכירורגי של מסתם עם דלקת פנים הלב זיהומית (Inefective endocarditis) השתנה בשנים האחרונות. נקדים ונציין שיש לנתח חולים אלו בדחיפות כאשר אינם יציבים המודינמית, כהתפתחות של אי ספיקת לב, התפתחות של אבסס או וגטציה, עמידות לטיפול אנטיביוטי, זיהום פיטריטי או ארועים אמבולים.
בעבר, ההנחייה הסוחפת במקרים אלו הייתה להחליף את המסתם, אולם בשנים האחרונות חל שינוי גם בגישת הטיפול הכירורגי במסתם מיטרלי מזוהם, במקביל לתיגבור ההבנה והניסיון בתיקוני מסתמים בפתולוגיות השונות. כיום, נעשים בהצלחה מרובה תיקונים במסתמים אלו בפתולוגיות שהוזכרו לעיל.  חשוב להדגיש שהיתרון המשמעותי של תיקון על פני החלפה, במחלות אלו, הינו מניעה בחזרה נוספת של דלקת המסתם.

הגישה הכירורגית
בעידן המודרני נידרש הכירורג להבנה תלת מימדית של הארכיטקטורה והסיבה לדיספונקציית השסתום. בנוסף ללמידה והבנה קדם ניתוחית של הפתולוגיה הרלוונטית, חיוני והכרחי להעזר במהלך הניתוח באקוקרדיוגרפיה תוך וישטי. בעזרת כלי עזר זה לומד ומונחה המנתח וצוותו, לפני הניתוח ולאחריו, לגבי הגישה הטיפולית  וסוג התיקון שייבחר עבור כל חולה וחולה. מייד לאחר ההתנתקות ממכונת לב-ריאות, נבדק המסתם, והיה אם נמצאת דליפה בדרגה שניה או יותר, יש לנסות ולתקן ואף להחליף את המסתם בתותב מלאכותי, במידת הצורך.

הטיפול הניתוחי
כפי שהזכר לעיל, מחלה דגנרטיבית הינה הפתלוגיה העיקרית במחלת המסתם המיטרלי.  בשנים האחרונות יש הצלחה גבוהה בשימור ותיקון המסתם.
אצל רוב החולים הלוקים באי ספיקת המסתם המיטרלי בדרגה חמורה, הסיבה היא צניחה של הקטע האמצעי של העלה האחורי של המסתם המיטרלי ((P2 כאשר הסיבה לכך היא הארכה או קרע של המיתרים התומכים (Chordae tendinae) בקטע הנ"ל. הפיתרון הקלאסי, הכירורגי, לבעיה זו הוא כריתת מרובעת או טרפז של הקטע האמצעי הצנוח,   (Quadrangular resection) וחיבור שני השוליים החופשיים האחד לחברו . בנוסף, יש להוסיף טבעת סינטטית, לטבעת המסתם .
טכניקה אלטרנטיבית במחלה זו, היא החלפת המיתרים הקרועים או "החולים", במיתרים מלאכותיים, או העברה וקיצור של מיתר אמיתי (Chordal shortening). שיטה זו מקובלת בעיקר כאשר מדובר בצניחת העלה הקדמי, אם כי גם בצניחת העלה האחורי או בצניחת שני העלים יש מנתחים המשתילים מיתרים מלאכותיים. כאמור, חלק מתיקון המסתם הינו תוספת של טבעת סינתטית התפורה לטבעת המסתם.

תותבים וטבעות
קיימים סוגים שונים של טבעות: טבעת פתוחה וסגורה, קשיחה ורכה (בנד), או שחציה קשיח ולכל אחת מהטבעות יש מאפיינים ייחודיים. מרבית הטבעות הן בעלות צורה אליפטית  ולאחרונה אף הופיעו טבעות בצורת תלת מימדית, שמדמה יותר את תצורת טבעת המסתם המיטרלי האמיתי.
הנטיה והשאיפה לטיפול במחלות המסתם המיטרלי היא לתקן את המסתם. במידה והמסתם אינו בר תיקון הוא מוחלף בתותב מלאכותי. כיום יש על המדף" שתי משפחות של תותבים מלאכותיים: מכניים וביולוגים וההחלטה האם להשתמש בתותב מכני או ביולוגי הינה עדיין שנויה במחלוקת.
באופן כללי אפשר לומר שמסתם ביולוגי הינו פחות טרומבוגני ולכן נצפו  פחות אירועי דמם אצל חולים שהושתל אצלם מסתם ביולוגי. אולם, אורך החיים של מסתמים אלו הינו קצר משמעותית לעומת התותבים המכניים. חשוב לציין כי בשנים האחרונות חל שיפור ניכר גם באורך החיים של תותבים אלו, במקביל לשיפור משמעותי גם בשיטות הכנת המסתם וקיבועו כך שהיצרן מבטיח לנו שרידות ארוכה יותר של המסתמים.
גם התותבים המכניים עברו שינויים בצורה ובתצורה, אך השימוש בהם מחייב טיפול בקומדין ושמירת ערכי INR בין 2.5 ל-3.5.
במספר עבודות השוואתיות בין שתי קבוצות חולים כאשר חציים עברו השתלת תותב ביולוגי וחציים תותב מכני, לא נמצא הבדל בשרידותם לאחר כ-10 שנים.
הנטיה כיום היא להציע לחולים הצעירים מגיל 65-60 מסתם מכני ולמבוגרים יותר מסתם ביולוגי, אם כי יש להדגיש ולדווח לחולה הספציפי על  היתרונות והחסרונות של כל מסתם ולהתאים עברו את השסתום הרצוי.

ניתוח בחתך קטן
ניתוח לתיקון או החלפה של המסתם המיטרלי דרך חתך זעיר צדדי ימני, הוא גישה ניתוחית חדשנית שהתפתחה בשנים האחרונות. גישה זו הושפעה מהמגמה למזעור בתחומים הכירורגים השונים. יתרונותיה הפוטנציאלים של גישה זו הינם ריפוי והחלמה מהירים, תצרוכת דם פחותה, סיכון זיהומי נמוך מאוד, כאבים פחותים ותוצאה אסתטית מאוד מרשימה.
ניתוח זה מבוצע דרך חתך בין צלעי ימני, החתך הניתוחי הינו באורך של כ-5 ס"מ והצוות הכירורגי נעזר בטורקוסקופ ומצלמת וידיאו המחוברת לשני מסכי טלביזיה לצפייה.
התחברות "החולה" למכונת לב-ריאה היא דרך כלי הדם המיפסעתיים, חסימת האאורטה העולה מתבצעת בעזרת ניפוח בלון הנמצא בקצה צנטר דמוי פולי קטטר, כאשר דרך החלל הנמצא במרכז הבלון מוזרמת קרדיופלגיה במהלך הניתוח.
טכניקת תיקון או החלפת המסתם המיטרלי, אינה שונה מהטכניקה המקובלת בניתוחים המתבצעים בגישה של החתך המרכזי.(מידסטרנוטומיה).