טיפול בהיצרות מסתם אאוטרלי - השתלת מסתם ללא תפרים
היצרות מסתם אאורטלי הינה המחלה המסתמית הכי שכיחה בלב, היא נפוצה במיוחד בגיל המבוגר שמעל 75 ומנתונים שהתפרסמו בארה"ב מתברר, כי מכל 8 אנשים בגילאי 75 ומעלה ישנו אדם אחד הסובל מהצרות בינונית עד קשה במסתם האאורטלי(1). המסתם שממוקם במוצא חדר שמאל הינו למעשה פתח היציאה של דם מהלב לכל הגוף. ההיצרות במסתם מובילה להתעבות שריר הלב שמטרתה להתגבר על החסימה במוצא החדר; אך התעבות זו היינה פיצוי זמני לחסימה שנוצרה, ולבסוף הלב כושל בהתמודדותו עם ההיצרות והמטופל סובל מתלונות שונות כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה במאמצים בדרגות שונות ואירועי איבוד הכרה. כאשר המטופל הופך לסימפטומטי ההישרדות ללא טיפול הינה בממוצע 2-3 שנים.
קיימים מספר אופציות טיפוליות בהיצרות הכוללות החלפת המסתם בגישה כירורגית, השתלת מסתם על גבי המסתם הקיים בפרוצדורה צינתורית מלאה או חלקית והשתלת מסתם ללא תפרים בגישה כירורגית מינימלית.
קיימים מס' סוגים של מסתמים ללא תפרים, הנפוצים מבינהם הינם הפרסבל והאינאייבל, שניהם בנויים מעלי מסתם שעשוי מרקמת לב סוס או פרה ומקופל בתוך סטנט שעשוי ממתכת "חכמה" מסוג ניטינול. המבנה הייחודי של המסתם מאפשר השתלה ללא צורך בתפירה המסורתית , ובכך מקצר את משך הניתוח, את זמן החסימה של אבי העורקים הנדרשת במהלך הניתוח, ואת וזמן החיבור למכונת לב ריאה בנוסף, המבנה הייחודי של המסתם מאפשר למקם אותו במהלך הניתוח בדיוק מרבי, דרך חתך מזערי בדופן בית החזה, במקום חתך אמצעי של עצם בית החזה כפי שנעשה בניתוח המסורתי.
חולים המתאימים להשתלת המסתם החדשני ללא תפרים, הינם חולים המועמדים להחלפה של מסתם אבי העורקים הטבעי שלהם , בשל מחלת היצרות מתקדמת של המסתם ונמצאים בסיכון ניתוחי גבוה כפי שנקבע ע"י מערכות דירוג סיכונים שונות כגון : STS או Euro Score וההתרשמות הקלינית של המנתח. בנוסף הם צריכים לעמוד בקריטריונים נוספים הקשורים לגודל המסתם ומיקומו בבית החזה.
עד היום בוצעו בעולם כ-2,500 השתלות של מסתם פרסבל. בארץ בוצעו מעל 30 ניתוחים עם תוצאות טובות.
במרכזינו בוצעו בשנתיים האחרונות, 28 פרוצודורות ניתוחיות של מסתם הפרסבל והאינאייבל. ממוצע הגיל עמד על 78, משך האשפוז הממוצע עמד על 7.5 ימים, תוצאת ההשתלה היו מצויינות כפי שנקבע באקו פרי – אופרטיבי ובמעקב אחרי המטופלים עד כה.
פרופ' אהוד רענני, מנהל המערך לניתוחי לב בשיבא, רואה במסתמים אלו אופציה טיפולית שהיינה פורצת דרך משמעותית המאפשרת ניתוח מהיר ובטוח יותר גם לקבוצת חולים קשה במיוחד.
טיפול ניתוחי בפרפור פרוזדורים
ד"ר לאוניד סטרניק - רופא בכיר מחלקת ניתוחי לב
מה הוא פרפור פרוזדורים ולמה צריך לטפל בו?
פרפור פרוזדורים (פ"פ) הוא הפרעת קצב הלב הנגרמת ע"י מספר רב של מעגלים חשמליים בפרוזדורים. מעגלים אלו גורמים להתכווצויות בלתי- סדירות של החדרים וחוסר התכווצות יעילה של הפרוזדורים. חוסר התכווצות עלייתי גורם להיווצרות קרישי דם בפרוזדורים המובילה לתסחיפים מוחים, חולים אלו נזקקים למתן קומדין לדילול הדם. תפוקת הלב יורדת, והפרפור גורם להרגשת אי נוחות ופחד אצל החולים. פ"פ מהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה. במספר גדול של עבודות הוכח שפרפור פרוזדורים, כגורם בלתי-תלוי, מעלה את שיעור אירועי המוח עד מאות אחוזים ומכפיל את התמותה. חולים עם מחלות לב שונות סובלים בחלקם גם מפירפרור פרוזדורים.
ניתוח MAZE
ניתן לטפל בפרפור פרוזדורים ע"י תרופות או צינטור. במידה וטיפולים אלו לא מצליחים קיימות אופציות כירורגיות. השיטה הניתוחית לטיפול בפ"פ פותחה בסוף שנות השמונים ונקראת
MAZE (מבוך). לפי שיטה זו נעשים מספר חתכים במקומות מסוימים בפרוזדור ימיני ושמאלי שנתפרים וגורמים כחודשיים אחרי הניתוח להופעת רקמת חיבור (צלקת) לאורך קווי החתכים בצורת מבוך. עקב כך, מעגלים חשמליים לא סדירים בפרוזדורים מופסקים כי התנגדות חשמלית של רקמת החיבור גבוהה, וגירוים מהקוצב העליתי (sino-atrial node) מועברים בין פסי הצלקת לחדרים, ועל-ידי כך משחזרים קצב לב סדיר, קצב סינוס. ניתוח MAZE מצליח להפסיק פרפור פרוזדורים ב90% מהמקרים ויותר. החיסרון של הניתוח הוא במורכבותו ולכן לא זכה לפופולריות גבוהה בקרב מנתחי הלב בעולם.
בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח מוגבלות ופשוטות יותר על עיקרון ה MAZE. פותח ציוד רפואי המאפשר לבצע ניתוח ולקבל קווי רקמת חיבור ע"י הקפאת הרקמה בעזרת חנקן נוזלי, צריבה עם גלי רדיוradiofrequency ואמצעים אחרים.
לפי המלצות של קרדיולוגים ומנתחי לב היום, יש צורך בהוספת טיפול כירורגי לפרפור פרוזדורים בזמן ניתוח לב פתוח "שיגרתי" במידה והחולה סובל מפ"פ.
תוכנית ניתוחים לטיפול בפרפור פרוזדורים בשיבא
פרופ' אהוד רענני, מנהל המחלקה לניתוחי לב צבר ניסיון קודם בטיפול הניתוחי בפרפור פרוזדורים. ד"ר לאוניד סטרניק נישלח להשתלמויות בנושא זה בארה"ב. ביחד עם קרדיולוגים, המטפלים בהפרעות קצב הלב,
פרופ' מיכאל גליקסון וד"ר דוד לוריא הקימו תוכנית ניתוחים חדשה
לטיפול בפרפור פרוזדורים. מעקב אחרי הניתוח יעשה ע"י קרדיולוגים מתמחים באלקטרו פיזיולוגיה ומנתחי לב ביחד. שיטת הניתוח תאמץ את ניתוח MAZE
הקלאסי, הנותן את שיעור ההצלחה הגבוה ביותר תוך שילוב הקפאה בחנקן נוזלי וצריבה בגלי רדיו. שילוב זה מאפשר ניתוח יעיל יותר ובטוח לחולה. ציוד שנרכש ע"י בית החולים הוא היחיד בארץ ועדכני ביותר בעולם. לכל חולה המגיע לניתוח לב פתוח וסובל בנוסף מפ"פ קבוע או התקפי, מוצע הניתוח. ביצוע של פעולה זאת בניתוח לב פתוח תעזור לחלק גדול מהחולים להימנע מתסחיפים מוחים, מטיפול בCoumadin ותעלה תפוקת הלב אחרי הניתוח. בחודש מרץ 2004 חמישה חולים ראשונים עברו בשיבא ניתוח MAZE בנוסף לניתוח מסתמי לב. לראשונה בארץ רופאים השתמשו במכשיר לbipolar radiofrequency החדיש והמומלץ ביותר בעולם. כל החולים התאוששו יפה מהניתוח, בארבעה מהם פרפור הפרוזדורים הופסק ע"י ניתוח ה- .MAZE
מרכז קרדיולוגי-כירורגי משותף לטיפול בחולי אי ספיקת לב
ד"ר דב פריימרק - מנהל היחידה לאי ספיקת לב
פרופ' יעקב לביא - מנהל היחידה להשתלות לב
אי ספיקת הלב מהווה את אחד הגורמים החשובים ביותר בעולם המערבי לתחלואה ולתמותה. בשנים האחרונות זוכה תחום הטיפול הרפואי בחולים קשים אלה לעדנה בדמות מגוון נרחב של טיפולים תרופתיים וכירורגיים חדשניים, שהביאו לשיפור ניכר בתוחלת החיים של חולים אלה.
במסגרת מכון הלב של המרכז הרפואי שיבא פועלת מזה מספר שנים יחידה אמבולטורית לטיפול בחולי אי ספיקת הלב, הנותנת שירות מרפאתי וטיפולי יום למאות חולים בשנה. באחרונה שודרג הטיפול הרפואי לחולים המורכבים יותר והוקמה יחידת אשפוז מלאה, הממוקמת בצמוד למחלקת ניתוחי לב. שיתוף הפעולה ההדוק בין הקרדיולוגיה המודרנית לכירורגית הלב המתקדמת הוא הבסיס לגישה הטיפולית הכוללת ביחידה האשפוזים החדשה.
במסגרת היחידה החדשה מאושפזים חולי אי ספיקת לב שנקבעו כמועמדים להשתלת לב ומצבם הרפואי מחייב אשפוז מתמיד ואשר נזקקים למתן עירוי מתמשך של תרופות לווריד וטיפולים אחרים עד למועד ההשתלה. כמו כן מתאשפזים במסגרת היחידה חולי אי ספיקת לב קשים עבורם נידרש טיפול תרופתי תוך ורידי כולל גם שימוש בתרופות חדשניות או ניסיוניות. החולים עוברים גם הערכה ובמידת הצורך מופנים לטיפולים כירורגיים מתקדמים כמו ניתוחי מעקפים וניתוחי מסתמים מורכבים. בחלק מהניתוחים מבוצעות גם פעולות לטיפול בהפרעות קצב חשמליות שונות. בחולים אשר נראה כנזקקים לכך מבוצעות גם השתלות של מכשירי העזר החשמליים לחדר השמאלי של הלב (LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE) כגשר או כתחליף להשתלת לב .
במרכז שותפים מלבד כותבי שורות אלו גם פרופסור אהוד שוומנטל מנהל המכון לשיקום הלב, הקרדיולוג ד"ר ידאל הר-זהב ומנתח הלב ד"ר יגאל כסיף.
רופאים מכל המחלקות מוזמנים להשתתף בדיונים המשותפים הנערכים אחת לשבועיים, במסגרתם ניתן להציג חולים לדיון.
היצרות מסתם אאורטלי הינה המחלה המסתמית הכי שכיחה בלב, היא נפוצה במיוחד בגיל המבוגר שמעל 75 ומנתונים שהתפרסמו בארה"ב מתברר, כי מכל 8 אנשים בגילאי 75 ומעלה ישנו אדם אחד הסובל מהצרות בינונית עד קשה במסתם האאורטלי(1). המסתם שממוקם במוצא חדר שמאל הינו למעשה פתח היציאה של דם מהלב לכל הגוף. ההיצרות במסתם מובילה להתעבות שריר הלב שמטרתה להתגבר על החסימה במוצא החדר; אך התעבות זו היינה פיצוי זמני לחסימה שנוצרה, ולבסוף הלב כושל בהתמודדותו עם ההיצרות והמטופל סובל מתלונות שונות כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה במאמצים בדרגות שונות ואירועי איבוד הכרה. כאשר המטופל הופך לסימפטומטי ההישרדות ללא טיפול הינה בממוצע 2-3 שנים.
קיימים מספר אופציות טיפוליות בהיצרות הכוללות החלפת המסתם בגישה כירורגית, השתלת מסתם על גבי המסתם הקיים בפרוצדורה צינתורית מלאה או חלקית והשתלת מסתם ללא תפרים בגישה כירורגית מינימלית.
קיימים מס' סוגים של מסתמים ללא תפרים, הנפוצים מבינהם הינם הפרסבל והאינאייבל, שניהם בנויים מעלי מסתם שעשוי מרקמת לב סוס או פרה ומקופל בתוך סטנט שעשוי ממתכת "חכמה" מסוג ניטינול. המבנה הייחודי של המסתם מאפשר השתלה ללא צורך בתפירה המסורתית , ובכך מקצר את משך הניתוח, את זמן החסימה של אבי העורקים הנדרשת במהלך הניתוח, ואת וזמן החיבור למכונת לב ריאה בנוסף, המבנה הייחודי של המסתם מאפשר למקם אותו במהלך הניתוח בדיוק מרבי, דרך חתך מזערי בדופן בית החזה, במקום חתך אמצעי של עצם בית החזה כפי שנעשה בניתוח המסורתי.
חולים המתאימים להשתלת המסתם החדשני ללא תפרים, הינם חולים המועמדים להחלפה של מסתם אבי העורקים הטבעי שלהם , בשל מחלת היצרות מתקדמת של המסתם ונמצאים בסיכון ניתוחי גבוה כפי שנקבע ע"י מערכות דירוג סיכונים שונות כגון : STS או Euro Score וההתרשמות הקלינית של המנתח. בנוסף הם צריכים לעמוד בקריטריונים נוספים הקשורים לגודל המסתם ומיקומו בבית החזה.
עד היום בוצעו בעולם כ 2500 השתלות של מסתם פרסבל. בארץ בוצעו מעל 30 ניתוחים עם תוצאות טובות.
במרכזינו בוצעו בשנתיים האחרונות, 28 פרוצודורות ניתוחיות של מסתם הפרסבל והאינאייבל. ממוצע הגיל עמד על 78, משך האשפוז הממוצע עמד על 7.5 ימים , תוצאת ההשתלה היו מצויינות כפי שנקבע באקו פרי אופרטיבי ובמעקב אחרי המטופלים עד כה.
פרופ' אהוד רענני, מנהל המערך לניתוחי לב בשיבא, רואה במסתמים אלו אופציה טיפולית שהיינה פורצת דרך משמעותית המאפשרת ניתוח מהיר ובטוח יותר גם לקבוצת חולים קשה במיוחד.
טיפול ניתוחי בפרפור פרוזדורים.
ד"ר לאוניד סטרניק - רופא בכיר מחלקת ניתוחי לב
מה הוא פרפור פרוזדורים ולמה צריך לטפל בו?
פרפור פרוזדורים (פ"פ) הוא הפרעת קצב הלב הנגרמת ע"י מספר רב של מעגלים חשמליים בפרוזדורים. מעגלים אלו גורמים להתכווצויות בלתי- סדירות של החדרים וחוסר התכווצות יעילה של הפרוזדורים. חוסר התכווצות עלייתי גורם להיווצרות קרישי דם בפרוזדורים המובילה לתסחיפים מוחים, חולים אלו נזקקים למתן קומדין לדילול הדם. תפוקת הלב יורדת, והפרפור גורם להרגשת אי נוחות ופחד אצל החולים. פ"פ מהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה. במספר גדול של עבודות הוכח שפרפור פרוזדורים, כגורם בלתי-תלוי, מעלה את שיעור אירועי המוח עד מאות אחוזים ומכפיל את התמותה. חולים עם מחלות לב שונות סובלים בחלקם גם מפירפרור פרוזדורים.
ניתוח MAZE.
ניתן לטפל בפרפור פרוזדורים ע"י תרופות או צינטור. במידה וטיפולים אלו לא מצליחים קיימות אופציות כירורגיות. השיטה הניתוחית לטיפול בפ"פ פותחה בסוף שנות השמונים ונקראת
MAZE (מבוך). לפי שיטה זו נעשים מספר חתכים במקומות מסוימים בפרוזדור ימיני ושמאלי שנתפרים וגורמים כחודשיים אחרי הניתוח להופעת רקמת חיבור (צלקת) לאורך קווי החתכים בצורת מבוך. עקב כך, מעגלים חשמליים לא סדירים בפרוזדורים מופסקים כי התנגדות חשמלית של רקמת החיבור גבוהה, וגירוים מהקוצב העליתי (sino-atrial node) מועברים בין פסי הצלקת לחדרים, ועל-ידי כך משחזרים קצב לב סדיר, קצב סינוס. ניתוח MAZE מצליח להפסיק פרפור פרוזדורים ב90% מהמקרים ויותר. החיסרון של הניתוח הוא במורכבותו ולכן לא זכה לפופולריות גבוהה בקרב מנתחי הלב בעולם.
בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח מוגבלות ופשוטות יותר על עיקרון ה MAZE. פותח ציוד רפואי המאפשר לבצע ניתוח ולקבל קווי רקמת חיבור ע"י הקפאת הרקמה בעזרת חנקן נוזלי, צריבה עם גלי רדיוradiofrequency ואמצעים אחרים.
לפי המלצות של קרדיולוגים ומנתחי לב היום, יש צורך בהוספת טיפול כירורגי לפרפור פרוזדורים בזמן ניתוח לב פתוח "שיגרתי" במידה והחולה סובל מפ"פ.
תוכנית ניתוחים לטיפול בפרפור פרוזדורים בשיבא.
פרופ' אהוד רענני, מנהל המחלקה לניתוחי לב צבר ניסיון קודם בטיפול הניתוחי בפרפור פרוזדורים. ד"ר לאוניד סטרניק נישלח להשתלמויות בנושא זה בארה"ב. ביחד עם קרדיולוגים, המטפלים בהפרעות קצב הלב,
פרופ' מיכאל גליקסון וד"ר דוד לוריא הקימו תוכנית ניתוחים חדשה
לטיפול בפרפור פרוזדורים. מעקב אחרי הניתוח יעשה ע"י קרדיולוגים מתמחים באלקטרו פיזיולוגיה ומנתחי לב ביחד. שיטת הניתוח תאמץ את ניתוח MAZE
הקלאסי, הנותן את שיעור ההצלחה הגבוה ביותר תוך שילוב הקפאה בחנקן נוזלי וצריבה בגלי רדיו. שילוב זה מאפשר ניתוח יעיל יותר ובטוח לחולה. ציוד שנרכש ע"י בית החולים הוא היחיד בארץ ועדכני ביותר בעולם. לכל חולה המגיע לניתוח לב פתוח וסובל בנוסף מפ"פ קבוע או התקפי, מוצע הניתוח. ביצוע של פעולה זאת בניתוח לב פתוח תעזור לחלק גדול מהחולים להימנע מתסחיפים מוחים, מטיפול בCoumadin ותעלה תפוקת הלב אחרי הניתוח. בחודש מרץ 2004 חמישה חולים ראשונים עברו בשיבא ניתוח MAZE בנוסף לניתוח מסתמי לב. לראשונה בארץ רופאים השתמשו במכשיר לbipolar radiofrequency החדיש והמומלץ ביותר בעולם. כל החולים התאוששו יפה מהניתוח, בארבעה מהם פרפור הפרוזדורים הופסק ע"י ניתוח ה- .MAZE
מרכז קרדיולוגי-כירורגי משותף לטיפול בחולי אי ספיקת לב
ד"ר דב פריימרק - מנהל היחידה לאי ספיקת לב
פרופ' יעקב לביא - מנהל היחידה להשתלות לב
אי ספיקת הלב מהווה את אחד הגורמים החשובים ביותר בעולם המערבי לתחלואה ולתמותה. בשנים האחרונות זוכה תחום הטיפול הרפואי בחולים קשים אלה לעדנה בדמות מגוון נרחב של טיפולים תרופתיים וכירורגיים חדשניים, שהביאו לשיפור ניכר בתוחלת החיים של חולים אלה.
במסגרת מכון הלב של המרכז הרפואי שיבא פועלת מזה מספר שנים יחידה אמבולטורית לטיפול בחולי אי ספיקת הלב, הנותנת שירות מרפאתי וטיפולי יום למאות חולים בשנה. באחרונה שודרג הטיפול הרפואי לחולים המורכבים יותר והוקמה יחידת אשפוז מלאה, הממוקמת בצמוד למחלקת ניתוחי לב. שיתוף הפעולה ההדוק בין הקרדיולוגיה המודרנית לכירורגית הלב המתקדמת הוא הבסיס לגישה הטיפולית הכוללת ביחידה האשפוזים החדשה.
במסגרת היחידה החדשה מאושפזים חולי אי ספיקת לב שנקבעו כמועמדים להשתלת לב ומצבם הרפואי מחייב אשפוז מתמיד ואשר נזקקים למתן עירוי מתמשך של תרופות לווריד וטיפולים אחרים עד למועד ההשתלה. כמו כן מתאשפזים במסגרת היחידה חולי אי ספיקת לב קשים עבורם נידרש טיפול תרופתי תוך ורידי כולל גם שימוש בתרופות חדשניות או ניסיוניות. החולים עוברים גם הערכה ובמידת הצורך מופנים לטיפולים כירורגיים מתקדמים כמו ניתוחי מעקפים וניתוחי מסתמים מורכבים. בחלק מהניתוחים מבוצעות גם פעולות לטיפול בהפרעות קצב חשמליות שונות. בחולים אשר נראה כנזקקים לכך מבוצעות גם השתלות של מכשירי העזר החשמליים לחדר השמאלי של הלב (LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE) כגשר או כתחליף להשתלת לב .
במרכז שותפים מלבד כותבי שורות אלו גם פרופסור אהוד שוומנטל מנהל המכון לשיקום הלב, הקרדיולוג ד"ר ידאל הר-זהב ומנתח הלב ד"ר יגאל כסיף.
רופאים מכל המחלקות מוזמנים להשתתף בדיונים המשותפים הנערכים אחת לשבועיים, במסגרתם ניתן להציג חולים לדיון.
