המערך לניתוחי לב
Cardiothoracic Surgary
מאת: פרופ' אהוד רענני מומחה בכירורגית לב ומנהל מערך ניתוחי הלב במרכז רפואי ע"ש שיבא.
בשנים האחרונות חלו תמורות משמעותיות בתחום נתוחי הלב: בעקבות השמוש ההולך וגובר בתומכים (סטנטים) מצופי תרופה נצפת ירידה מסויימת בשיעור ניתוחי המעקפים אך במקביל התפתחו טכניקות ניתוחיות חדשות רבות לטיפול במחלות הלב השונות כגון: מכשירי עזר ללב הכושל ("הלב המלאכותי"), ניתוחים לתיקון מורכב של המסתם המיטרלי והאורטלי, ניתוחים להחלפה או תיקון המסתם מיטרלי ללא פתיחת בית החזה, טיפול כירורגי בפרפור פרוזדורים וחדר הניתוח ה"היברידי" - חדר הניתוח המשולב של שנות האלפיים.
במהלך השנים האחרונות הצבנו לעצמנו במערך ניתוחי הלב של המרכז הרפואי ע"ש שיבא מטרה, להפוך למחלקה מובילה בתחום ניתוחי הלב על מנת לספק לחולים הזקוקים לניתוחי לב את השרות המקצועי באיכות הניתנת במרכזים המובילים בעולם. כיום מבצעת המחלקה כ- 1200 ניתוחי לב פתוח הכוללים: ניתוחי לב בילדים עם מומים מולדים, השתלות לב והשתלות של מכשירי עזר ללב ("לב מלאכותי"), ניתוחי מסתמים הכוללים שחזור ופלסטיקה של מסתמי לב, ניתוחים מורכבים במפרצות וקרעים של אבי העורקים, ניתוחים אנדוסקופים וכמובן ניתוחי מעקפים.
מחלת לב כלילית מהווה כיום את גורם התמותה מספר אחד בעולם המערבי. הטיפול במחלת לב כלילית מורכב ממספר צירים: מניעה ראשונית והקטנת גורמי סיכון ידועים, טיפול תרופתי והתערבויות פולשניות שונות הכוללות צינתור לצורך השתלת תומכן וניתוח מעקפים.
אחת הסוגיות המעסיקות בשנים האחרונות לא מעט את העולם הקרדיולוגי נוגעת לשאלה : ניתוח מעקפים או השתלת תומכנים בחולים עם מחלת לב כלילית רב כלית
מחלת הלב האיסכמית הידועה בשמה "אנגינה פקטוריס" תוארה כבר בשנת 1772 כסינדרום המאופיין בתחושת "חנק וחרדה" בחזה. כיום מתייחס מונח זה לאי נוחות בחזה הנגרמת עקב איסכמיה בשריר הלב כתוצאה מירידה באספקת החמצן לשריר הלב, ולרוב מופיעה לראשונה בזמן מאמץ גופני. כיצד מטפלים במצב זה? הטיפול הפולשני במחלה הכלילית לצורך חידוש אספקת הדם מבוצע כיום באמצעות שתי גישות מרכזיות: ניתוח מעקפים והתערבות מיל עורית בעזרת קטטר. משך שנים רבות שימש ניתוח המעקפים כטיפול הפולשני העיקרי בחולים אלו.
ניתוחים אלו בוצעו לראשונה בסוף שנות השישים של המאה הקודמת אך מאז חלו תמורות ושיפורים רבים בטכניקה הניתוחית. השימוש בורידים פחת וכיום מבוצעים מרבית המעקפים בעזרת עורקים. רמת הטכנולוגיה לרבות מכונות לב הריאה שופרו משמעותית וכיום אף ישנם ניתוחי מעקפים המבוצעים ללא שימוש במכונת לב ריאה וניתוח תוך ביצוע חתך קטן בין הצלעות וכו'. ואכן שיפורים אלו הובילו לתוצאות מצויינות הן במצבם הבריאותי לטווח הארוך והן באיכות חייהם של החולים. לכן נחשב ניתוח המעקפים משך שנים רבות כאמצעי הטיפול הפולשני המועדף במחלת הלב האיסכמית. גם המחקרים הרבים שנערכו בנושא הדגימו תוצאות טובות יותר לטווח ארוך מאשר שימוש בהשתלת תומכנים שהובילו לשכיחות גבוהה של היצרויות חוזרות בתומכנים שהושתלו, היישנות של תעוקת החזה, צורך בהתערבויות חוזרות ותוחלת חיים נמוכה יותר בחולים שלא הופנו לניתוח מעקפים.
למרות זאת אין להתעלם מהמהפכה שחלה בעשור האחרון בתחום התומכנים שכללה : פיתוח של תומכנים חדשים וקטטרים מתקדמים. שימוש בטכנולוגיות חדשות כמו הדמיית החלל הפנימי של כלי הדם על ידי מכשיר על-שמע, והמהפכה הגדולה של שנות ה-2000: תומכנים המצופים בתרופות שנועדו להקטין את התהליך הדלקתי ושגשוג תאי דופן העורק ובכך להקטין את שכיחות ההיצרות החוזרת. פיתוח זה גרר מהפכה של ממש בכל הנוגע לטיפול הפולשני במחלת הלב האיסכמית והוביל לעלייה דרמטית בשיעור ההתערבויות הפולשניות על ידי התומכנים וירידה משמעותית בהפנייה לניתוחי המעקפים. למרות ההצלחות האלו לאחר שימוש אינטנסיבי בתומכים מצופי תרופה הסתבר שחולים אלו סבלו משיעור גבוה יותר של הווצרות קריש דם בתוך התומכן שגרם להווצרות אוטם שריר הלב או מוות. אי לכך לאחר השתלת תומך מצופה תרופה יש הממליצים נטילת מדללי דם ( PLAVIX) לכל החיים, טיפול שכשלעצמו טומן בחובו סיכונים לא מועטים.
למרות זאת, השאלה מה עדיף עבור החולה צנתור עם שימוש בתומכן או ניתוח מעקפים עדיין מעסיקה את העולם הרפואי, בשל קוצר היריעה אאלץ להגיע אל השורה התחתונה ולהשען על הספרות הרפואית. עד היום לא נמצא ולו מחקר אחד בספרות הרפואית המדגים יתרון לשימוש בהשתלת תומכן על פני ניתוח המעקפים. לעומת זאת עשרות ומאות פרסומים אחרים מדגימים את היתרון של ניתוח מעקפים על פני השתלת התומכן הן בשיפור תוחלת החיים והן בהפחתת הצורך בהתערבויות נוספות בעתיד.
אי ספיקת לב פוגעת בכאחוז אחד מאוכלוסית ארצות הברית וקוטלת כרבע מליון אמריקנים מדי שנה. כיום ומזה שנים ארוכות השתלת לב הינה הגישה הכירורגית המעודפת לטיפול בחולים עם אי ספיקת לב סופנית. אך לגישה זו מגבלה משמעותית אחת. הדרוש רב מאד על המצוי. גם בישראל קיימת מצוקה של חוסר בלבבות להשתלה. מנתוני המרכז הלאומי הישראלי להשתלות עולה כי בשנת 2006 המתינו בישראל 110 חולים להשתלת לב אך בוצעו 23 השתלות בלבד. אך כיום נמצאה הדרך להציל חיי רבים מהחולים המצויים בסכנת חיים מידית באמצעות השתלת מכשירי עזר חד או דו-חדריים (תמונה מס 1) כאמצעי גישור עד לביצוע השתלת הלב תוך הקניית איכות חיים משופרת, לעיתים גם מחוץ לכותלי בית החולים.
בשנים 2008 - 1994 הושתלו במחלקת ניתוחי הלב במרכז הרפואי שיבא מכשירי עזר חדריים אלה ב- 37 חולים, ו- 20 מהם עברו בהמשך השתלת לב. משך התמיכה הממוצע במכשירים אלו עמד על 72 ימים. עשרה מבין החולים שוחררו לבתיהם להמתנה להשתלת הלב בעודם נתמכים במכשיר העזר וחזרו לפעילות יומיומית שגרתית כולל חזרה לעבודה לתקופה ממוצעת של כחצי שנה. ארבע עשר מבין החולים שעברו השתלת לב שוחררו לבתיהם, ושנים עשר מהם עדיין חיים כיום ונהנים מחיים בריאים וזאת עד 12 שנים לאחר השתלת הלב. המסקנה מכך היא שהשתלת מכשירי עזר חדריים כגשר להשתלת לב בחולים עם הלם לבבי או אי ספיקת לב סופנית הינה שיטה חיונית להצלת חיי רבים מהם תוך הקניית איכות חיים משופרת.
בעבר נחשבו תיקוני המסתם המיטרלי והאורטלי לניתוחים מורכבים ביותר וחלק גדול מהמסתמים הפגועים הוחלף למסתמים תותבים. עבודות רבות הראו יתרון גדול לחולה עם מסתם מתוקן לעומת חולה שהושתל בו מסתם תותב. בשנים האחרונות נצבר בעולם ובארץ ניסיון רב בתיקוני המסתמים, והניתוח הפך לפרוצדורה שבשיגרה.
ההצלחות בתיקונים נובעות מעלייה בניסיון הניתוחי ובפיתוח טכניקות חדשות המאפשרות תיקון של פתולוגיות מורכבות. אחד הפיתוחים החשובים הוא השימוש במיתרים מלאכותיים (GORTEX ) להחליף את המיתרים הפגועים שמחברים את עלי המסתם המיטרלי לשריר הלב.
עד לאחרונה בוצעו כל ניתוחי החלפת המסתמים בעולם באותה דרך. כדי להגיע אל לבו של המנותח נדרש ביצוע חתך ארוך לאורך בית החזה, פתיחת עצם החזה המרכזית (עצם הסטרנום) רק אז יכלו מנתחים לנתח את המסתמים הפגומים. כיום נמצאה שיטה חדשה לביצוע ניתוחים אלו. שמה Port Access והיא מאפשרת למנתח לנתח דרך פתחים קטנים בלבד בדופן בית החזה בין הצלעות, באמצעות החדרת מצלמה לחלל בית החזה וביצוע הפעולות הניתוחיות דרך חתך קטן תוך התבוננות במסך הטלויזיה (תמונה מס. 3). אמנם רבים מהשלבים בשיטה זו זהים לאלו המבוצעים בניתוח לב פתוח המסורתי, אך שימוש בשיטה חדשה זו מונע את הצורך בביצוע אחד השלבים המכאיבים ביותר עבור המטופל - חתך במרכז החזה.
היתרונות ההטמונים בניתוח מסתמים בשיטה החדשה אינם מבוטלים ובעיקר מסוגלים להפחית משמעותית את הכאב והטראומה הקשורים לפתיחת בית החזה דרך עצם החזה. אך לא רק זאת. ניתוח בשיטה זו גם עשויה לקצר את משך האשפוז וההחלמה של החולה ובנוסף, הצלקת הנותרת לאחר ניתוח מסתמים בשיטת Port Access, הינה קטנה בצורה משמעותית מהצלקת הנותרת לאחר ניתוח לב פתוח המבוצע בשיטה המסורתית. במקרים של נשים לדוגמא, ניתוח בשיטה החדשה מותיר צלקת מוצנעת מתחת לחזה הנשי באופן שאינו ניכר. יתרון נוסף הטמון בשיטה החדשה הינה צמצום הסבירות להיווצרות זיהום בעצם בית החזה - אחד הסיבוכים המשמעותיים הפוטנציאליים בניתוחי לב בשיטה המסורתית. ועל אלו יש להוסיף כי מנותחים בשיטה החדשה שבים דרך-כלל לשיגרת חייהם הרגילה תוך שבועות ספורים בלבד לאחר שחרורם מבית החולים.
לאחרונה, הציגה המחלקה לניתוחי לב בשיבא את תוצאות תיקוני המסתם המיטרלי בשיטת PORT ACCESS בכנס בינלאומי חשוב בארה"ב. נתוני המחקר הראו שתוצאות התיקון המיטרלי בשיטה זו לא נפלו מהתוצאות בשיטה הסטנדרטית דרך חתך מרכזי בבית החזה.
פרפור פרוזדורים הוא מצב שבו פרוזדורי הלב אינם מסונכרנים עם החדרים של המשאבה האנושית. במצב נורמלי מתכווצים הפרוזדורים ואז מתכווצים חדרי הלב וחוזר חלילה. אולם כאשר יש פרפור פרוזדורים קבוע או התקפי, הפרוזדורים מתכווצים גם במקביל לחדרים ובצורה לא מסונכרנת, והדבר עלול לגרום להיווצרות של קרישי דם בפרוזדור, לסכנה של תסחיפים מוחיים, לירידה בתפוקת הלב ולדפיקות לב מואצות שגורמות לחרדה והפרעה בתפקוד היומיומי.חלק ניכר מהחולים ( כ 20% ) המופנים מסיבות שונות לניתוח לב פתוח (ניתוח מעקפים או ניתוח מסתמים) סובלים גם מפרפור פרוזדורים.
בשנים האחרונות התפתחה טכניקה ניתוחים הניקראת "מבוך" (MAZE ) לטיפול כירורגי בפרפור פרוזדורים. בהתחלת דרכה הטכניקה התבססה על חיתוך ותפירה מחדש של ריקמת הלב באזורים מסויימים. טכניקה זאת היתה מורכבת מאוד ולמרות שיעורי הצלחה גבוהים לא זכתה לפופולריות בקרב מנתחי הלב.לאחרונה פותחו מספר מכשירים המאפשרים ביצוע המבוך ללא חיתוך רקמת הלב אלה באמצעות צריבת הרקמה.
טיפול בפרפור פרוזדורים באמצעות המכשיר מהדור החדש מבוצע באמצעות צריבה של דופן שריר הלב באיזורים שונים בפרוזדור, כך שהצריבה תמנע מהמעגלים החשמליים המיותרים להתפתח, אך יחד עם זאת תאפשר לקוצב הפנימי של הלב להמשיך לעבוד בצורה רגילה. בעבר ובשימוש עם המכשירים מהדור הקודם הצריבה לא הייתה מלאה, ולכן חלק מהחולים חזרו לפרפר. המכשיר החדש משדר גלי רדיו בתדירות מאוד גבוהה, והייחודיות שלו היא בכך שהוא מצוייד בשתי אלקטרודות האחת מול השנייה, שבזכותן אנו מכסים עם הצריבה את כל עובי הדופן. את הפרוצדורה מבצעים בו זמנית עם ניתוח הלב העיקרי שלשמו הופנה החולה.
במחלקת ניתוחי הלב בבית חולים שיבא נפתחה לפני יותר מ-4 שנים מרפאה לטיפול הכירורגי בפרפור פרוזדורים. כל חולה שנשלח לניתוח לב וסובל גם מפרפור פרוזדורים מועמד לפרוצדורה זו. עד כה בוצעו קרוב למאתיים טיפולים משולבים עם שיעור הצלחה העומד על בין 80%- 95% (מהגבוהים שדווחו בעולם) והשימוש במכשירים מהדור החדש גם מקצר בכ-30 דקות את זמן הטיפול בעת הניתוח.
לסיום כתבה זו ארצה להתייחס אל הנושא החדשני ביותר שעומד להתרחש בחודשים הקרובים:. ה"חדר ההיברידי".
בשנים האחרונות עובר ענף ניתוחי הלב בעולם תמורות משמעותיות הנובעות משתי סיבות עיקריות:
הראשונה, חדירה משמעותית של טכנולוגיות מתקדמות אל תחום הטיפול בחולי לב. השניה, הרצון והצורך לבצע ניתוחים פחות פולשניים. תמורות אלה הובילו לדרישה להחליף את המסגרות הישנות בחדשות. לדוגמא בשונה מהמצב הקיים כיום בו חולי לב מטופלים בנפרד על ידי קרדיולוג או מנתח הלב, בשנים האחרונות מתחזקת הדרישה ליצירת פלטפורמה אחידה בה יטופל החולה באופן משולב על ידי קרדיולוג, מנתח הלב ומומחה להדמיה גם יחד.
כדי להשיג את יעדנו אנו פועלים ליצור את "הסביבה ההיברידית" שבה נוכל כל בעלי המקצוע גם יחד : מנתח הלב, הקרדיולוג המצנתר ואנשי ההדמיה לפעול יחד ובכך לאפשר גם שימוש מקסימלי בטכנולוגיות החדשות הדורשות כישורים מדיסיפלינות שונות וגם ליצור פרוצדורות טיפוליות יעילות יותר ונכונות יותר מבחינה רפואית ופחות פולשניות. לצורך כך נבנה בין היתר חדר ניתוח יחודי ה"חדר ההיברידי" המכיל בתוכו את כל האמצעים הדרושים לביצוע ניתוחי לב במשולב עם חדר צינתורים מלא ואמצעי הדמייה נוספים.
הפרוצדורות שניתן לבצע בסביבה ההיברידית כוללות: מעקפים+ סטנטים (רווסקולריזציה משולבת), השתלת מסתמים תותבים בשיטה מלעורית או דרך החוד של חדר שמאל, פרוצדורות משותפות בטיפול במומי לב מולדים, ניתוח מסתם זעיר פולשני בשילוב עם השתלת תומכנים לעורקים הכליליים, ניתוח לתיקון קרע באבי העורקים בשילוב עם השתלת תומכן לאבי העורקים היורד ובעתיד ניתן לצפות גם לפרוצדורות טיפוליות נוספות שיתפתחו כגון טיפול משולב בהפרעות קצב הלב.
